Indikationen für die Arterialisation von Gewebe

Langenbecks Arch Chir Suppl II (Kongreßbericht 1996)

Indikationen für die Arterialisation von Gewebe

J. Hussmann Ch. Bahr H.-U. Steinau und E. Vaubel

1 Klinik für Plastische Chirurgie, Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik, Bürkle-de-la-Camp Platz 1, D-44789 Bochum
2 Abteilung für Plastische Chirurgie, Krankenhaus Zehlendorf, Berlin

Im nächsten Fall erfolgte die stationäre Einweisung unter der Diagnose Pleuropneumo­ nie. Nach Punktion eines massiven Pleuraergusses wies das l O-jãhrige Mädchen in der Tho­raxübersicht eine intrathorakale Raumforderung auf. Auf die konservative Vorbehandlung entsprechend dem Ewing-Sarkom-Schema EICESS92 sprach auch dieser Tumor sehr gut an. Im CT wurde die Reduktion des zunächst ca. 13 cm großen Tumors sehr deutlich. Jedoch war hier eine massive Verschwartung infolge des hartnäckig rezidivierenden Ergusses und der Radiatio entstanden.

Operativ wurde der Resttumor mit einem Segment der 7. Rippe ersetzt. Aufwendiger als dies war die ausgedehnte Dekortikation des Unterlappens. Pathohistologisch wurden im Re­sektat, in mediastinalen Lymphknoten- und Pleura-PE sowie in einem kleinen isolierten Mit­ tellappenknötchen Tumorverbände nachgewiesen. Vom zu erwartenden Pleuraerguß abgese­hen wurden keine postoperativen Komplikationen beobachtet. Trotz Hochdosischemothera­pie und autologer Stammzelltransplantation bildete dieses Mädchen inzwischen jedoch ein Lokalrezidiv und ausgeprägte Tumormassen im Bereich der Filiae aus, Yi Jahr postoperativ befindet sie sich jetzt im Finalstadium der Erkrankung.

Auch bei Patientin Nr. 3 – 14 Jahre alt – gaben die Symptome einer Pleuropneumonie erstmals Anlaß zu einer Röntgenaufnahme des Thorax. Nach Pleuradrainage ließ sich der Tu­mor an der dorsalen 8. Rippe erkennen, wegen überwiegend nekrotischer Anteile in der PE gelang histologisch die Differenzierung PNET gegenüber Ewing-Sarkom nicht eindeutig. Das Ausgangs-CT (Abb. 1) zeigte an der Basis des wiederum sehr großen Tumors die Zerstörung der Rippe, in der Kontrolle vor der Resektion lediglich eine Sklerosierung an der­ selben Stelle.

Im operativen Situs beschränkte sich das zu resezierende Gewebe praktisch auf ein ca. 8 cm langes Segment der dorsalen 8. Rippe (Abb. 2), dessen Entfernung keine Probleme mit sich brachte. Im Resektat wurden histologisch keine Tumorverbände mehr nachgewiesen. Das Problem dieser Patientin ist jedoch die bereits präoperativ aufgetretende lebensgefähr­ dende Kombination aus chemotherapie-bedingter ausgeprägter Kardiomyopathie, sensomo­ torischer Ganzkörper-Neuropathie und radiogener Lungenparenchymfibrose, so daß post­ operativ eine konsequente Chemotherapie nicht fortgesetzt werden kann. Unsere operativen Erfahrungen mit dem PNET der Thoraxwand möchten wir zusam­ menfassen:

  1. Alle drei Tumore destruierten die Rippen und das Intercostalgewebe, die bedeckende Rumpfmuskulatur war hingegen wie auch das benachbarte Lungenparenchym auffallend unbeteiligt.
  2. Die starke Blutungsneigung der Geschwulst hat bei der Probeentnahme z.T. zu erhebli­ chen Problemen geführt, bei der Resektion bestand sie aufgrund der Vorbehandlung nicht mehr.
  3. Die Reduktion der primär sehr ausgeprägten Tumormasse durch die präoperative Che­ motherapie war stets von großer Bedeutung für die Resektabilität des Herdes. Dadurch waren in zwei Fällen keine, in einem nur relativ einfache plastische Maßnahmen zur De­ fektdeckung erforderlich.
  4. Eine Resektion im Gesunden war stets auch deshalb gut möglich, weil sich das zu entfer­ nende Gewebe makroskopisch relativ leicht von der Umgebung abgrenzen ließ. Dennoch erfordern derartige Resektionen ein situationsangepaßtes Vorgehen, da – wie bei Tumo­ ren dieser Lokalisation üblich – standardisierte Operationen nicht möglich sind.

Literatur

l. Schmidt D, Hermann C, Jürgens H, Hanns D (1991) Malignant Peripheral Neuroectodermal Tumor and Its Necessary Distinction From Ewing’s Sarcoma. Cancer 68: 2251-2259 2. Dehner LP (1993) Primitive Neuroectodermal Tumor and Ewing’s Sarcoma. Am J Surg Pathol 17 (1): 1-13

PD Dr. med. habil. Jürgen Hussmann

Indications for Tissue Arterialization

Summary. Data from 69 arterialized venous flaps and transplants were reviewed and showed an overall complication rate of 18.6%. Possible hemodynamic mechanisms include, among others, the opening of macro- and microvenous interconnectingpathways with in the perivenous areolar tissue and pressure-induced insufficiency of venouf valves. The use of arterialized venous flaps increases the plastic surgeon’s armamentariurn if standard local or distant t1ap procedures are not possible, and the use of a vein to provide arterial inflow into an amputated body part presents a suitable alternative if arteries are not avail­ able and venous congestion is controlled.

Einführung

Zu Beginn dieses Jahrhunderts wurden insbesondere bei Erkrankungen des arteriellen Sy­stems Studien mit dem Ziel durchgeführt, arterielles Blut über venöse Kanäle zum Erfolgs­ ort zu transportieren. Seit Wiedereinführung der Methode von 20 Jahren [4] wurden chirurgische Anwendungen regelmäßig berichtet. Eigene Studien [1] bestätigten die klinischen Be­ obachtungen auch experimentell am epigastrischen Lappen des Kaninchens. Bei verschiede­nen Literaturberichten innerhalb der vergangenen 20 Jahre ergaben sich im Hinblick auf un­ genaue oder divergierende Benennungen der durchgeführten Methoden und Modelle stark abweichende Aussagen über die Validität und Realibilität arterialisierter venöser Lappen.

Material und Methode
In einer retrospektiven Studie wurden klinische Daten von 69 arterialisierten venösen Ge­ weben aufgearbeitet.Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 47,4 Jahre.

Ergebnisse
Bei 69 arterialisierten venösen Lappen bzw. Replantaten schwankte deren Größe zwischen 1 cm x 1 cm und 6  cmx 16 cm. Siebenundvierzig Lappen wurden am volaren Unterarm gehoben, weitere 17 am medialen Oberschenkel, dem Fußrücken bzw. der Großzehe. In 60 Fällen wurden mit diesen Lappen Defekte des Handrückens und Unterarms gedeckt, z.B, bei freiliegenden Sehnen oder Nerven. Eine Deckung im Unterschenkel-Fuß-Bereich erfolgte in 4 Fällen. Bei sechs Patienten wurden Langfinger, Daumen sowie ein Ohr über eine Vene des Amputats arteriell versorgt, da eine geeignete arterielle Anschlußmöglichkeit nicht vorlag. Gemeinsames Kennzeichen aller arterialisierten venösen Lappen und Replantate war eine deutliche Schwellung und Blauverfärbung in der Initialphase als Zeichen venöser Abflußbe­ rinderung. Diese Symptome verschwanden meist sechs bis zwölf Tage nach Operation. Um­schriebene Teilnekrosen traten in acht Fällen auf. Zu komplettem Lappen- bzw. Amputat­verlust kam es in vier Fällen. Die Komplikationsrate lag bei 18%.

Abb. l. Defektdeckung mit arterialisiertem, venösem Unterarmlappen
Abb. 2. Ohrreplantation, Anastomosierung der A. temporalis mit einer Vene des Amputates

Diskussion

Nach ersten Versuchen mit artefiziellen arteriovenösen Verbindungen vor über 100 Jahren wendeten Orti cochea [2] und Vaubel [4] (Abb. 1) das Verfahren klinisch an, um Gewebe über eine Vene mit arteriellem Blut zu versorgen. Die klinische Wirksamkeit wurde unterande­rem durch eigene experimentelle Studien bestätigt [1]. Zur Erklärung der Vorgänge wurden anatomische Studien durchgeführt, die mikro- und makrovenöse Verbindungen (perivasuläres Gewebe, Venae arteriosae) nachwiesen, welche sich bei Stromumkehr aufweiteten 3].

Andere Autoren diskutierten die Bedeutung eines ausreichenden Druckgradienten zwi­chen zu- und abführenden Gefäßen, eines reich verzweigten venösen Netzes oder des Vor­iegens venöser Oszillationen. Weitgehende Einigkeit besteht über eine initial auftretende Schwellung und Blauverfärbung nach arterieller Gewebeperfusion über eine Vene als Zei­hen venöser Stauung. Über 80% der Gewebe überlebten komplikationslos, obwohl in eini­gen Fällen thrombo-embolische Verschlüsse der Anastomosen zwischen drei und sieben Ta­gen nach Anlage der Lappen beobachtet wurden [ 1].

Dies weist auf die Bedeutung einer gut durchbluteten Empfangsregion hin, um das Überleben des Lappens durch Neovaskularisa­ion zusätzlich zu gewährleisten. Zum anderen limitiert die Abhängigkeit von der Neovas­ ularisation auch das Volumen des sicher zu verwendenden arterialisierten venösen Lappens. Bei strenger Indikationsstellung stellt der arterialisierte venöse Lappen eine wertvolle Er­änzung der vorhandenen Standardverfahren dar. Bei Replantationen, z.B. nach Daumen­ <ler Ohramputation (Abb. 2), ist die Arterialisation über eine Vene eine gute Alternative, wenn keine anschlußfähigen Arterien im Amputat auffindbar sind. Die initiale venöse Stau­ung kann durch Präfabrikation des Lappens [4] oder durch die Verwendung von Blutegeln vermindert werden.

Literatur

1. Hussmann J, Vaubel E (1986) Arterialìzation ofepigastric skin flaps in rabbits. Chir Plast 3: 171-176 2. Orticochea M (1987) The principle of reversal of flow on blood vessels. Br J Plast Surg 40: 86-93 3. Pinal DF, Taylor GI (1993) The deep venous system and reverse flow flaps. Brit J Plast Surg 46:652-664 4. Vaubel E (1975) Indikationen und Technik des arteríalisíerten Lappens zur Deckung großer Defekte im Randbereich. Hefte zur Unfallheílk 126: 381-384

Patientenbewertung

Dr. Hussmann wurde beurteilt von Frau S. Schneider im .
Thema: Brustvergrößerung und Bruststraffung

Ich hatte durch zwei Geburten und Stillzeiten eine furchtbar durchhängende Brust. Vor einiger Zeit hatte ich mir überlegt die Brüste korrigieren zu lassen, so bin ich auf die Idee gekommen die Oberweite im "neuen" Glanz erstrahlen zu lassen.
Ich bin so happy, es ist so toll geworden :) Ich kann Dr. Hussmann nur weiterempfehlen. Er war sehr vorsichtig und nett zu mir, da es wusste das ich zu den Angstpatienten gehöre.

Bewertung von S. Schneider
Bewertung: 4.9

Schlechteste Note = 1, Beste Note = 5

Sprechzeiten & Kontakt

Ambulante Plastische Chirurgie Berlin
4,9 Bewertungssterne - bewertet von 16 Patienten auf dem Bewertungsportal JAMEDA mit einer Gesamtnote von 1,1

Adresse: Ringstrasse 74 Berlin, Berlin 12205
+49 30 – 80 58 12 45

Sprechzeiten:Montag bis Freitag von 09:00-18:00 Uhr
Samstag von 09:00-13:00 Uhr

Fachbereich Berlin , Plastische Chirurgie
Preise ab: Augenlidstraffung ab 950 € Beratungsgespäch ist vorab erwünscht