Handchirurgie Mikrochirurgie

Die Bedeutung der Technetium-Szintigraphie für die frühzeitige Diagnose und Therapie schwerer Erfrierungen

%n J Hußmann, P. M Thgt und J O. Kucan*
Aus dem *Institute for Plastic and Reconstructive Surgery, Burn Center (Director: Prof. Dr. John O. Kucan), Southern Illinois
University, Springfield, Ill., USA, und der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Berufsgenossenschaftliche
Universitätskliniken Bergmannsheil, Bochum (Direktor: Prof. Dr. H. U. Steinau).

Zusammenfassung

Hautveränderungen und tieferer Gewebeschaden nach Erfrierung stimmen häufig ’nìcht überein. – Zusätzlich zur klinischen und Doppler- oder Laserdoppleruntersuchung führten wir zwischen 1990 und 1993 ‚Iechnetium 99-Szintigraphien bei sieben von insgesamt 14 Patienten durch, die sich wegen Erfrierung und/oder Hypothermie in stationärer Behandlung befanden. Der Perfusionsausfall der Szintigraphìen, die drei bis fünf Tage nach Verletzung durchgeführt wurden, stimmte bei sechs Patienten (86%) exakt mit dem Befund der chirurgischen Exploration überein. Die frühzeitige Diagnose und Therapie bei vorhandenem, avitalem Gewebe nach Erfrierung verkürzt den Krankheitsverlauf und erlaubt maximalen Stumpflängenerhalt.

Schlüsselwörter

Schlüsselwörter
AmputationErfrierung – ‚Iechnetíum-Szìntìgraphìe –
The Value of ‚Iechnetíum-Scintigraphy
for Early Diagnosis and Therapy in Severe
Frostbites

Frostbites often present with a discrepancy between skin lesions and damage to deeper structures. 14 patients with the diagnosis of severe frostbite and/or hypothermia had been treated between 1990 and 1993. In addition to our standard approach including history, physical
exam, and Doppler/Laser-Doppler studies, we performed technecium 99 scintigraphies in seven patients at three to five days after injury. In six patients (86 %) , there was an excellent correlation between scintigraphie and intraoperative :findings. We conclude that early diagnosis and
treatment of avital tissue reduces length of hospital stay and allows for maximum amputation stump length preservation.

Keywords:Frostbite – technetium scìntigraphy –
amputation

Einführung
Erfrierungen können erhebliche diagnostische Schwierigkeiten bereiten, da klinisch die Hautveränderungen oft nicht mit dem Ausmaß der tieferen Gewebeschädigung übereinstimmen. Die exakte frühzeitige Diagnosestellung bezüglich Ausdehnung und Schwere der Verletzung ist jedoch für eine optimale Behandlung des Patienten, für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und für das funktionelle Ergebnis von großer Bedeutung.

»Erfrierung« umfaßt Krankheitsbilder unterschiedlicher Ätiologie wie systernische Hypothermie, lokalisierte Kälteschäden exponierter Körperteile, Perfusionsstörungen der Füße oder Hände aufgrund akuter oder chronischer Exposition von kühler Nässe, dermatologische Hautveränderungen und andere (%gelund Dellon 1989, Taylor 1992). Aufgrund fehlender pathophysiologischer Kenntnisse wurden unsinnige Behandlungsschemata entwickelt, wie zum Beispiel »Einreiben der betroffenen Körperteile mit Schnee«. Andererseits wurde die Kenntnis der erheblichen Morbidität nach Erfrierung ausgenutzt, um Kriegsstrategien zu entwickeln. Während des Rußlandfeldzuges von Napoleon, im zweiten Weltkrieg sowie in anderen Kriegen wurde der Gegner bevorzugt bei Wetterumschwüngen angegriffen, um den Soldaten die Möglichkeit zu nehmen, feuchte und kühle Wäsche zu wechseln (Larrey 1861, Ham’let 1987).

Die exakten Verletzungsmechanismen sind auch heute nicht vollständig geklärt. Lazarus und Hutto (1982) haben sich ähnelnde Krankheitsverläufe nach Elektrotrauma und Erfrierung im Tierexperiment festgestellt. Marzella und Mìtarb. (1989) haben nach Studien ~ Kaninchenohr gefolgert, daß die Schädigung des Endothels eine zentrale Bedeutung für die Pathogenese der Erfrierung hat. Durch rasche Senkung der Außentemperatur entstehen intra- und extrazelluläre Kristalle, die zusätzlich eine Schädigung der Zell- und Gewebestruktur
bewirken können. Da eine Kausaltherapie derzeit nicht zur Verfügung steht, bleibt Prävention die wirksamste Maßnahme, insbesondere bei vorgeschädigten Gliedmaßen oder vorbestehenden Krankheiten wie Diabetes mellitus, arterieller Verschlußkrankheit, Raynaud-Syndrom oder Winiuarter-BûrgerKrankheit. Verschiedene Studien belegen, daß zum Verletzungszeitpunkt eine Bewußtseínsbeeìnträchtìgung durch Alkohol,
Drogen oder psychische Krankheit in 91% der Fälle vorlag (Bouwsman und Mitarb. 1980, Urschet 1990, Valnicek und Mitarb. 1993).

PD Dr. med. habil. Jürgen Hussmann

Klinische Daten

In der Zeit vom l. 7. 1990 bis zum 30. 6. 1993 wurden 14 Patienten wegen lokaler Erfrierungen oder systemischer Hypothermie stationär aufgenommen. In einer retrospektiven Studie wurden die Krankenakten, radiologische Dokumentation und Fotodokumentation im Hinblick auf Diagnosestellung, Therapieschema, Ergebnis und Behandlungsdauer nachuntersucht. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 38,7 Jahre mit einer Spanne von sieben bis 82 Jahren. Männliche Patienten waren in 64 % aller Fälle betroffen. Eine Alkoholintoxikation konnte bei 12 Patienten (86 %) nachgewiesen werden. Eine Patientin hatte eine manisch-depressive Psychose, ein weiterer Patient legte nach einem Verkehrsunfall einen 30 – bis 45minütigen Marsch bei Außentemperaturen von -20ºCelsius ohne Kopfbedeckung und ohne Handschuhe zurück. Bei allen Patienten wurden neben sorgfältiger Anamnese und körperlicher Untersuchung die Außentemperatur und Dauer der Exposition sowie ein exakter Status der Durchblutungsverhältnisse einschließlich Doppleruntersuchung oder Laser-Doppleruntersuchung der betroffenen Körperpartien dokumentiert.

Drei Fälle werden in den Abbildungen 1 bis 3 vorgestellt.

Abb. 2 a 39jähriger Mann mit zweit- bis drittgradigen Erfrierungen und Hypothermie <32 ºCelsius bei Alkoholintoxikation.

Abb. 1 a Siebenjähriger Junge mit ausgedehnter Blasenbildung aller Finger nach mehrstündiger Exposition bei -18 ºCelsius.

Abb. 2 b Die Technetium-Szintigraphie fünf Tage nach Verletzung zeigt gute Perfusion beider Hände mit geringer Hypoperfusion der Zeige- und
Mittelfingerspitzen rechts; Entscheidung zur Fortführung einer konservativen Thera pie.

Abb. 1 b Zweitgradige Erfrierung klinisch eindeutig diagnostiziert nach Débridement der Blasen.

Abb. 2 e Befund nach vier Wochen: Spontane Demarkierung und Amputation der Fingerkuppen des rechten Zeige- und Mittelfingers, sekundäre Wundheilung, gute Funktion der Hände.

Abb. 3 a Drittgradige Erfrierungen der Zehen beider Füße bei einer 79jährigen Patientin mit manisch-depressiver Psychose und ungenügenden
häuslichen Verhältnissen ohne Heizung im Winter.

Abb. 3 b Die Technetium-Szintigraphie drei Tage nach Verletzung zeigt einen Perfusionsausfall in Höhe der Metatarsalköpfchen rechts und in
Höhe der proximalen Metatarsalia links. Der intraoperative Befund bestätigte die diagnostische Abgrenzung. Amputationen in entsprechender
Höhe.

PD Dr. med. habil. Jürgen Hussmann

Hypothermie mit Körperkerntemperaturen zwischen 34 und 29 ºCelsius bei stationärer Aufnahme lag bei vier Patienten vor. Direkte lokale Erfrierungsschäden bestanden bei elf Patienten.· Am häufigsten waren die Ohren betraffen (n = 6), dreimal die Nasenspitze. Elfmal war die obere
Extremität und 15mal die untere Extremität betroffen (Tab. 1). Ein Patient wies eine Kombination von Hypothermie und lokalen
Erfrierungen auf. Die Dauer des stationären Krankenhausaufenthaltes betrug im Durchschnitt 5,6 Tage (Spanne: 1 bis 26 Tage).

Die rasche Aufwärmung erfolgte bei allen Patienten durch ein Bad in 40 bis 42 ºCelsius warmem Wasser. Parallel infundierten wir bei  Hypothermie unter 32 ºCelsius (zwei Patienten) warme Infusìonslösungen und führten Magenspülungen mit ebenfalls warmem Wasser durch. Die lokale Wundbehandlung bestand bei umschriebener Erfrierung in Aspiration der Blasenflüssigkeit, bei ausgedehnten Blasen im sofortigen Débridement und täglicher Wundpflege. Affektionen der Ohren behandelten wir zur Vorbeugung einer Chondritis mit 5%iger Sulfamylon-Creme®. Eine weitere antibiotische Prophylaxe führten wir nicht durch.

Bei klinischem Verdacht auf vitale Schädigung von Fingern, Händen, Zehen oder Füßen (acht Patienten) führten wir am dritten bis fünften Tag nach Verletzung eine Technetium 99-Szintigraphie der betroffenen Gliedmaße durch. Bei Übereinstimmung des klinischen Bildes mit dem Perfusionsausfall in der Szintigraphie folgte die chirurgische Exploration. Der Befund der chirurgischen Exploration stimmte in 86 96 ( sechs
Patienten) überein. In einem Fall umfaßte der Perfusionsausfall in der Szintigraphie die End- und Mittelglieder aller Langfinger einer Hand; das klinische Bild zeigte gute Perfusion bis in die Fingerspitzen. Insgesamt führten wir acht Amputationen, eine Nachamputation und zwei Ohrteilresektionen durch (Tab. 1).

Die Funktion der Hände konnte bei 13 Patienten teilweise oder vollständig erhalten werden. Die Erfrierungen eines Patienten erforderten die Amputation von fünfLangfingern. Der Patient lehnte rekonstruktive Maßnahmen ab.

Die Gangfunktion war bei allen Patienten erhalten. Ein Patient mußte mit Unterschenkelprothese versorgt werden, nachdem es infolge Erfrierung eines Fußes und Amputation zu einer schweren Infektion des gesamten distalen Unterschenkels gekommen war, die eine hohe Unterschenkelamputation erforderte. Eine weitere Patientin benötigte Schuh-Orthesen nach transmetatarsaler Amputation beiderseits.

Diskussion

Die sichere Unterscheidung von vitalem und avìtalem Gewebe nach Erfrierung kann erhebliche Schwierigkeiten bereiten. So wird in eínígen Kliniken bis zu 45 ‚Iage nach dem Unfall gewartet, um die erforderliche Amputation proximal einer dann klaren Demarkationslinie durchzuführen (Foray 1992). Problematisch ist dieses Vorgehen bei allen Patienten, die einen längeren Arbeits- oder Ausbildungsausfallvermeiden möchten, zudem sind die Behandlungskosten für eine so lange Zeit beträchtlich. Ein weiteres Problem besteht in der möglichen fortschreitenden Infektion, die die später erforderliche Amputationsgrenze nach proximal verlagert.

Die Angiographie eignet sich gut zum Nachweis von Gefäßanomalien und -verschlüssen, birgt jedoch die Gefahr von falsch negativen Ergebnissen durch arterielle Spasmen, besonders in der Frühphase nach Erfrierung. Die Einführung der ‚Iechnetium-Színtìgraphìe hat sich als sichere und
einfache Methode erwiesen (Tifürd 1974, Ikawa und Mitarb. 1986, Ristkari und Mitarb. 1988, Mehta und Wilson 1989), bei 86%iger Übereinstimmung mit dem intraoperatìven Befund im eigenen Krankengut.

PD Dr. med. habil. Jürgen Hussmann

Experimentelle und klinische Studien nennen im wesentlichen drei Faktoren für den akuten Gewebeuntergang bei Erfrierung (Summer und Mitarb. 1974, Bourne und Mitarb. 1986, Daum und Mitarb. 1987):

1) Direkter mechanischer oder índìrekter biochemischer Effekt durch die Bildung von intra- und extrazellulären Eiskristallen,
2) Dehydration mit Hypervískosìtät und Härnokonzentratìon,
3) Schädìgung dès Gefäßendothels.

Erste eigene Beobachtungen an einem Mikrozírkulationsmodell zeigen, daß nach Kälteexposition und raschem Auftauen des gestielt präparierten und hämodynamisch isolierten M. gracilis anterior der Ratte Thrombozytenkonglomerate auftreten und die Zahl adhärenter Leukozyten an der Endothelwand größerer Venolen deutlich ansteigt. Ebenso tritt nach initialer Dilatation eine zunehmende Vasokonstríktíon
von Arteriolen auf, die in unmittelbarer Nähe dieser Venolen liegen. Letztlich führt dies zum Kollaps der Mikrozirkulation. Unsere Beobachtungen ähneln denen bei IschämieReperfusìonsschaden (Steinau 1988, Zamboni und Mitarb. 1£)93) sowie denen nach Starkstromverìetsungen (Hußmann und Mitarb. im Druck) unter Verwendung desselben Mikrozirkulationsmodells.

Wir folgern, daß der Gewebeschaden zum Verletzungszeitpunkt gesetzt wird und daß nach Aufwärmen, Ausschluß von Gefäßspasmen sowie klinischer und radíologìscher Diagnostik eine sichere Entscheidung über vitales und avitales Gewebe möglich ist. Mehrwöchiges Abwarten vor Amputation halten wir aus medizinischen Gründen, zum Beispiel aufgrund einer nach proximal progredienten Entzündung, sowie aus sozíoökonomischen Gründen, wie langer Arbeitsunfähigkeit oder hoher Behandlungskosten, für sehr problematisch.

Literatur

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Dr. med. Jürgen Hujsmann
Klinik für Plastische Chirurgie
Berufsgenossenschaftliche Universitätskliniken >>Bergmannsheil <<Bürkle de la Camp Platz 1 44789 Bochum

Patientenbewertung

Dr. Hussmann wurde beurteilt von Frau S. Schneider im .
Thema: Brustvergrößerung und Bruststraffung

Ich hatte durch zwei Geburten und Stillzeiten eine furchtbar durchhängende Brust. Vor einiger Zeit hatte ich mir überlegt die Brüste korrigieren zu lassen, so bin ich auf die Idee gekommen die Oberweite im "neuen" Glanz erstrahlen zu lassen.
Ich bin so happy, es ist so toll geworden :) Ich kann Dr. Hussmann nur weiterempfehlen. Er war sehr vorsichtig und nett zu mir, da es wusste das ich zu den Angstpatienten gehöre.

Bewertung von S. Schneider
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